Seniorsakens innspill til Syse-utvalget

Syse-utvalget ble oppnevnt i statsråd 21. juni 2013. Utvalget skal utrede hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd som kan få konsekvenser for pasient- og brukersikkerheten i helse – og omsorgstjenesten

Seniorsaken er invitert til å gi innspill til Syse-utvalget, og delta på høringsmøtet som skal avholdes mandag 6. oktober 2014.

Leder for Seniorsakens ressursgruppe for helse og omsorg, seksjonsoverlege og professor emeritus Thomas Bøhmer, representerer Seniorsaken i denne sammenheng. Som sykehuslege har han arbeidet med ansvarsforhold og konsekvenser av feilbehandling gjennom en årrekke. Bøhmer er også en aktiv debattant på området.

Seniorsaken mener eldreomsorg er individomsorg. Det innebærer at pleie, behandling, omsorg og boform skal ta utgangspunkt i den enkeltes ønsker og behov, så vel medisinske som sosiale.

Siden de eldre representerer storparten av pasientenebåde i sykehus og i omsorgstjenesten er temaet ansvarsforhold og konsekvenser av feilbehandling av stor viktighet for oss.

Bakgrunn

På 1970- tallet var det ikke vanlig å omtale feilbehandling i Helse-Norge. Forestillingen var at slikt forekom i det store utland, men ikke hos oss. Gjennom flere tiår har Bøhmer satt søkelys på ansvarsforhold ved feilbehandling i sykehus og helse- og omsorgssektoren.

Først nå har dette tabu-området blitt satt på den politiske agendaen gjennom Syse-utvalget.

At klinikkleder , Olav Røise, ved klinikk for kirurgi og nevrofag Oslo universitetssykehus stiller Legeforeningen, Det medisinske fakultet og ledere ved sykehusene ansvarlige for å skape en åpenhetskultur er gode nyheter.

 

Eksempler Under refereres tre eksempler på feilbehandling fra Rikshospitalet (ref. 1)

– et barn døde av brannskader under operasjon pga. feil på medisinsk teknisk utstyr.

– etter en mageoperasjon fikk en yngre kvinne langvarig febril sykdom som først ble bedret etter ¾ år da gjenglemt kompress ble fjernet. Dette var en feil fra operasjonssykepleier, men ansvarlig kirurg har det formelle ansvar. Pasienten ble ikke informert om den reelle årsak.

-en mann fikk utført en lungepunksjon for å avklare graden av ondartethet av en svulst. Han fikk tverrsnittslammelse på grunn avpropp av luft som hadde gått til ryggmargen. Det er en vanskelig avveining å si om dette er feilbehandling eller hendelig uhell (kjent komplikasjon, men ytterst sjelden).

Alle disse tilfellene ble meldt administrasjonen, mens informasjon til pasient/pårørende var lite tilfredsstillende eller fullstendig fraværende.

I avveiningen om det er feil eller hendelig og aksepterbart uhell, kommer det opp en rekke vanskelige vurderinger rundt hva som er ventet/uventet komplikasjon, omfanget av komplikasjonen, forventet komplikasjonshyppighet, grunnsykdommens prognoseog behandlingens mulige gunstige effekt (ref. 1). Disse avveiningene vil dukke opp stadig hyppigere ettersom vi gir aktiv medisinsk behandling til stadig eldre mennesker med sammensatte og kompliserte lidelser.

 

Ansvarsforhold

Det er ofte mange impliserte i en behandling og derfor kan det være vanskelig å avdekke om en feil skyldes en enkeltperson eller en gruppe, eller om feilen har oppstått som konsekvens av rutiner eller systemer som kan kalles anonyme feil.

Mens leger i en-legepraksis har ansvar for sine ansatte, har et sykehus lovfestet objektivt ansvar også for skade arbeidstaker skaper ved uaktsom handling (ref. 2).

For å redusere forekomsten av ulykker ble det foreslått egen instruks for ansvarsfordeling og skille mellom overleger/seksjonslegers ansvar og brukeransvar ( ref. 2).

Det kan belyses ved eksempel: På en avdeling hvor man gir pasienter behandling med dialyse for nyresvikt blir dialysemaskinene rengjort mellom hver behandling med sterke kjemikalier som må skylles bort gjentatte ganger før tilkobling til ny pasient. Ved en anledning var det ikke gjort, og påfølgende pasient som ble tatt i behandling døde. Denne ulykken kan da representere et ansvar av aktuelle helseperson som ikke gjorde jobben riktig. Hvis det ikke var etablert rutiner, retningslinjer og opplæring for riktig bruk ville det vært et overordnet ansvar (ref. 2).

Kontroll av medisinsk teknisk utstyr ble vurdert av utvalg oppnevnt av Sosialdepartement   i 1979 innstilling avgitt 28. september 1981 (NOU 1982:8) (ref. 3). Utvalget mente at antallet av feil var langt høyere enn det som ble meldt. De foreslo den gang et sentralt register lagt under SIFF, som skulle sentralisere uhellsmeldingene. Ut fra aggregerte data skulle de starte med å ta opp de viktigste grunner til avvik. Registeret ble lagt under Helsedirektoratet, senere flyttet til avdeling «Kompetansesenter for helsetjenesten », også under Helsedirektoratet.

Pasientforsikringsordningen er senere etablert ved siden av dette meldesystem Der kan det søkes om erstatningsmessig dekning ved uhell eller helt uforutsette konsekvenser av medisinsk behandling. Pasientforsikringsordningen ligger utenfor departementet, og har fått sterkt økende antall saker. De gjør medisinske/juridiske vurderinger med støtte av fagfolk og kan tilby erstatning. Omfanget av tildelt erstatning kan overprøves av domstolene.

Dagens situasjon

Helsevesenet har i dag et langt større tilbud enn tidligere og sykehusene er blitt ytterst kompliserte virksomheter hvor man for vellykket resultat for den enkelte pasient er avhengig av et stort antall helsearbeidere fungerer optimalt og tilbys tilfredsstillende arbeidsforhold. For 50 –år siden var det 3 500 leger i Norge, nå er det vel 30 000. På 50-tallet var hofteproteser en sjeldenhet, i dag settes det inn anslagsvis 8000 per år. Kompleksiteten har økt voldsomt, vi har sett bilder av14 personer på en operasjonsstue ved levertransplantasjon, det gjøres histologisk undersøkelse på opptil 82 lymfeknuter fra en pasient med kreft i skjoldbruskkjertelen for å vurdere spredningen, det er økende antall blodprøver som behandlende lege skal ta standpunkt til. Dårlig fungerende IKT-systemer gjør det nødvendig å sende røntgenbilder med drosje fra et sykehus til annet i Oslo-området. Alt er nesten mulig på papiret, men krever en betydelig årvåkenhet fra helsepersonalet både for å sikre at det fungerer, og følge opp når det ikke fungerer.

 

Pressen skriver stadig om feilbehandling med fatale konsekvenser på sykehus. Spesielt Ahus har fått bred pressedekning.Som eksempel ble det på å Ahus lagt inn en 30 –årig kvinne på fødeavdelingen med svangerskapsforgiftning som ikke fikk legetilsyn og aktiv behandling før etter 8 timer . Barnet overlevde men moren døde (ref. 4). Fylkeslege Schou uttalte at det var betydelig læringsvilje på avdelingen, og det ble ikke reist påtale fra det offentlige. Læringsviljen ble synliggjort gjennom en umiddelbar dobling av vaktgående legestab på denne avdelingen.

Ledelseskompetanse

Store sykehus er i dag organisert med en rekke nivåer av ledere ( i OUS med 5 nivåer , populært kalt «glavalag»). Ved tilsetting vektlegges ofte administrativ skolering vel så mye som faglig kompetanse. Den store indremedisinske avdeling på OUS var lenge styrt av en sykepleier. Øverste indremedisinske overlege var i stab. Hvem har det medisinske ansvaret hvis, eller når noe går galt?

Mange administrative avgjørelser vil være en økonomisk avveining i forhold til faglig nytte. Eksemplet over fra fødeavdelingen Ahus hvor det etter ulykke fikk styrket vaktteamet for å gi bedre kapasitet. Det   kan nettopp være den avveiningen med ønske fra faggruppen om flere leger på vakt, som ikke var blitt forstått av ledelsen, før det skjedde et dødsfall.

Fag eller økonomi ?

Det har vært en lang og intens debatt innen mange ulike virksomheter/profesjoner som teater, kunst, jurister osv. hvem som skal lede; fagperson eller den økonomisk kompetente ?Sykehus har også dette problem, men i tillegg også et akutt krav hvor dødsfall kan skje hvis det faglige ikke fungerer optimalt. Etter terrorhandlingen den 22 juli var det en enhet som fungerte glimrende, Akutt-traumeteamet på Ullevål universitetssykehus. Kanskje skal det tilskrives en ledelse nært knyttet til handlingene som skal gjennomføres. Det har vært forslag om å legge ned enheten eller splitte den opp, etter 22 juli erfaringen er forslaget nå blitt uaktuelt.

Majo-klinikken i Wisconsin, et av verdens fremste sykehus, har krav om at alle leger i administrativ stilling skal ha 50 prosent klinikk. Det gir dem mindre tid til å gå i møter, men større pasientnærhet og prioritering. Kanskje har vi noe å lære?

Tilsynsfunksjon

Det angis i pressen stadig et antall av leger sykepleiere som får påtale evt. mister lisens hvis de har stjålet narkotika fra sykehuset eller gått inn på sykejournaler til pasienter hvor de ikke har behandlingsansvar ( snoke i journal). Det er relativt lett for tilsynsmyndighetene å sette foten ned for slike lovbrudd utført av enkeltpersoner. Vi mener tilsynsmyndighetene stiller seg mer passive når ulykken/feilen tilskrives forhold av overordnet karakter som omorganisering eller manglende kapasitet. Det godtas eksempelvis at 85 eldre pasienter måtte vente fra en dag til en annen på øyeblikkelig hjelp-operasjon på ortopedisk avdeling ved Ahus. Forsinket operasjon for hoftebrudd øker komplikasjonsrisikoen for et stort antall pasienter, men blir akseptert av tilsynsmyndigheten.

Kompetansesenteret for Helsetjenesten som sentral meldemyndighet ble i sin tid etablert for å samle personer med statistisk kompetanse som skulle belyse ulike problemområder innen medisin. Det har imidlertid kommet til åpne motsetninger, eksempelvis mellom praktiserende psykiatere og kontorets oppfatninger. Det er nok en allmenn oppfatning innen helsetjenesten at det er vel og bra med statistisk kompetanse, men enn viktigere å kjenne fagfeltet det gjelder.

Deres fravær av praktisk kompetanse fremgår også når de angir en hendelse som hendelig uhell, mens Pasientforsikringen som henter inn fagfolk, finner behandlingen uforsvarlig.

 

 

 

Omsorgstjenesten

Utfordringene innen omsorgstjenesten er så omfattende at det kun er mulig å nevne noen. Seniorsaken har gjennom lang tid vært de eldres ”vaktbikkje” innen helse og omsorg for eldre i Norge. Denne rollen har gitt oss bred kunnskap om hvordan og hvorfor mange feil skjer og ikke minst gjentas i omsorgstjenesten. Nå beveger Seniorsaken seg i en strategisk retning der vi i større grad vil benytte denne erfaringsbaserte kompetansen i et løsningsorientert perspektiv.

Utfordringer

Norsk helsevesen lider under et betydelig underskudd på kvalifiserte helsearbeidere generelt og sykepleiere spesielt. I hjemmesykepleien er mangelen på fagkompetanse størst. Også en stor andel av øvrige ansatte i hjemmetjenesten mangler utdanning/kvalifikasjoner. I sitt arbeid står de ofte alene med pasienten med liten eller ingen faglig støtte. Med begrenset tid per klient, manglende kontinuitet i forhold til den enkelte pasient og manglende kunnskap registreres ikke forandringer i pasientens tilstand, og det gis for eksempel ikke tid til å veie dem for åfølge deres ernæringsutvikling .

Manglende språkferdigheter er også et økende problem. Dette kan gå på pasientsikkerheten løs. For den enkelte bruker, som ofte er eldre og svekket, oppleves tilbudet de får i hjemmet ofte som skremmende med manglende kontinuitet og store kommunikasjonsproblemer.

Seniorsaken mener det må være et hovedanliggende at ansatte i hjemmetjenesten får faglig støtte og at det skapes et trygt og åpent arbeidsmiljø. Det fins mange nye veier å gå innen hjemmetjenestene om man er villige til å tenke nytt. Her vil vi gjerne være støttespillere.

Sykehjem

To dager før valget i 2013 overleverte Seniorsaken bortimot 10 500 underskrifter fra kampanjen: ”Sykehjemsplass når man trenger det!” Vi kjemper for lovfestet rett til sykehjemsplass. Vi frykter at under dagens ordning er kommune-økonomien mer avgjørende for tildeling enn pasientens behov. Derfor er rutiner for godkjennelse av søknad om sykehjemsplass kritisk. Det er ikke utarbeidet objektive kriterier for godkjennelse av sykehjemsplass. Det er helt nødvendig å få på plass rettsregler når det gjelder rett til sykehjemsplass! Vi mistenker at pasienter i noen tilfeller holdes hjemme så lenge som mulig av økonomiske årsaker.

Mye kan også tyde på at fastlegene overkjøres av kommunene. Fastlegen kjenner sin pasient og vil kunne gi en anbefaling basert på en helhetsvurdering. Vi mener medisinsk-faglig kompetanse må være avgjørende for beslutning om tildeling av sykehjemsplass.

 

ykehjemsleger

Man regner ofte at en sykehjemslege i fulltid skal ta hånd om bortimot 70 pasienter. Dette gir cirka 28 minutter per pasient per uke. Flere sykehjemsleger Seniorsaken har i sin ressursbank oppgir at 40 prosent av arbeidstiden går med til pårørende, 30 prosent til pasient, og 30 prosent til administrasjon.

Det er sterkt ønskelig at beregnet tid til pasient for en sykehjemslege økes til for eksempel 42 minutter per pas./uke. Det som tar mye tid for legen er å samtale med pårørende om det skal benyttes aktiv behandling eller ikke og om den sannsynlige utgang for pasienten. Under samtale med Seniorsaken på Stortinget noen år tilbake uttrykte nåværende statsminister at legebehovet for sykehjem burde fastsettes lokalt. Det er imidlertid de overordnede eksistensielle problem som er felles for alle på sykehjem og som derfor burde tilsi statlige regler for legetid angitt som min/pas/uke.

 

Sammenfatning av forslag

  1. Rettsliggjøre ulykker /uhell i sykehus hvor i dag systemfeil og feil på overordnet nivå får passere.
  2. Vurdere dagens administrasjonsordning hvor personer uten faglig kompetanse gis overordnet ansvar.
  3. Etablere en sentral gruppe som mottar uhellsmeldingene uavhengig av kompetansesentret.
  4. Objektivisere – kravene til søknad om sykehjemsplass.
  5. Statlig pålegg om legetid for sykehjemspasienter til for eks. 42 min/pas/uke.