Høringssvar: Kritikk av Samhandlingsreformen

Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon har tidligere gitt uttrykk for at samhandlingsreformen er for dårlig begrunnet og at konsekvensene ikke er tilstrekkelig utredet. Det foreliggende lovutkastet bærer også preg av at reformen ikke er ferdig utredet. Vanskelige spørsmål er skjøvet på og foreslått løst ved at departementet blir gitt forskriftshjemmel til å fastsette reglene på et senere tidspunkt, uten at de blir gjenstand for en bred politisk behandling i Stortinget. Et eksempel på dette er forskriftshjemlene for å komme tilbake til finansieringen av ulike deler av reformen. Dette er, etter Seniorsakens og Seniorenes fellesorganisasjons vurdering, en uheldig fremgangsmåte når det gjelder så viktige spørsmål av nasjonal interesse.

På den annen side ser man det som en fordel at de nåværende lovene om kommunehelsetjenester og sosialtjenester harmoniseres og erstattes med en felles lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er også positivt at det i lovutkastet er foreslått å tydeliggjøre hva ”sørge-for-ansvaret” innebærer, d.v.s. at kommunene må planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestene er i samsvar med krav i lov og forskrift. I høringssvaret gis det uttrykk for tilfredshet med at lovutkastet understreker kommunenes overordnede ansvar for forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet. Det er også positivt at man søker å møte utfordringene i helsevesenet med etablering av lokalmedisinske sentra/lokalsykehus.

Uttrykker bekymring
Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon uttrykker bekymring overfor den foreslåtte regelen om at forvaltningslovens regler om enkeltvedtak ved tildeling av hjelp som gjelder tjenester i hjemmet og plass i institusjon bare skal gjelde dersom tidsrommet for tildelningen overstiger to uker. Virkningen av denne begrensingen kan føre til at kommuner i større grad fatter kortsiktige vedtak som ikke kan påklages.

Man er også bekymret over regjeringens vurdering av at konsultasjoner som omfatter pasienter med kroniske lidelser, bl.a. hjertesykdommer, diabetes, luftveislidelser og muskel- skjelettlidelser i fremtiden bør skje i regi av den kommunale helse- og omsorgstjeneste. Begrunnelsen er at departementet mener at det ikke kan dokumenteres at disse pasientgruppene har signifikant bedre effekt av behandlingen i spesialisthelsetjenesten enn i kommunehelsetjenesten. Høringsnotatet trekker denne konklusjonen i tvil med henvisning til en nylig undersøkelser fra Bærum sykehus av type 2 diabetikere i en randomisert undersøkelse. Denne viste vesentlig bedre langtidskontroll (HbA1c) og en vesentlig bedring av kardiovasculære risikofaktorer i spesialistpraksis enn det man gjorde i allmenn praksis (Johansen OE et al. Diabetes Care 2007; 24(9): 1019. Dette er en konklusjon som står klart i strid med departementets saksfremstilling.

Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon stiller seg også spørrende til om det er mulig å bygge opp en tjeneste lokalt som i noen vesentlig grad kan avlaste spesialisthelsetjenesten og samtidig opprettholde den ønskede kvaliteten på tjenestene. Dels er et stort antall kommuner i Norge så små at de vil ha problemer administrativt og faglig med å yte kvalifisert hjelp utover å henvise til spesialisthelsetjenesten. Dels mener vi at den faglige kompetansen som nå finnes i spesialisthelsetjenesten først og fremst bør brukes der. Vi må ikke risikere å svekke kompetansemiljøene ved at den medisinske fagekspertisen spres ut over landet.

Likestilling av sykehjemsplasser og heldøgns omsorgsplasser?
I høringsnotatet nærmest likestiller departementet sykehjem med ”heldøgns omsorgsplasser”. Men henvisning til ” kommunehelsetjenestelovens § 1-3, annet ledd nr. 6) heter det at: (Begrepsbruken) ”sykehjem eller boform i heldøgns omsorg og pleie” kan gi inntrykk av at det her er snakk om to ulike boformer, mens de i realiteten er likestilt rettslig sett”.

Hva departementet mener med dette er uklart. Hva gjelder de helsetjenester som er spesifisert i § 3 nr 1 – 8, er tilbudet likt til pasientene i begge de to boformer. Når det derimot gjelder de økonomiske konsekvenser er disse dramatisk forskjellig.

På sykehjem har pasienten alle utgifter dekket, det gjelder kost, hus, lys og brensel, medisiner, rengjøring av eget rom, vask av tøy, tilgang til fjernsyn/radio osv. i tillegg til de helsefaglige tjenester som tilkommer begge grupper.

For delvis å dekke disse kostnader har kommunen et refusjonskrav på 75 % av pasientenes folketrygdspensjon, og inntil 85 % av eventuelle andre inntekter. Pasienten er ved denne ordningen sikret et mindre beløp av sin pensjon hver måned til andre personlige utgifter, klær, hår- og forpleie o.a.

Det fremgår av høringsnotatet at pasienter som bor i ”heldøgns omsorgsplasser” leier sin leilighet av kommunen ”og beboerens rettslige stilling er som for alle andre som bor i eget hjem, bortsett fra at beboer ikke får ”sykehjemstjeneste” men ”hjemmetjeneste”. Det innebærer at beboer hver gang det reiser seg et behov for ytterligere tjenester, må det søkes om ”hjemmetjeneste”, det må gjøres et vedtak, og dersom det innvilges skal det betales en egenandel. I klartekst betyr det at de som bor i ”heldøgns omsorgsplasser” må kjøpe de samme tilbud og andre tjenester som ellers er inkludert i kommunens refusjonskrav, ved å betale månedlige fellesutgifter til ”Utleier” eller den som leverer disse ytelser, i tillegg til egne medisiner og andre nødvendige personlige hjelpemidler.

Den naturlige tolkningen av denne ordningen synes å være at pasienten må bruke egne midler så langt de rekker, deretter blir sosialkontoret og Husbankens bostøtteordning neste trinn, noe som for den enkelte vil føles uverdig. Alternativet er at regjeringen går inn for å lovfeste at det er de samme refusjonsbegrensningene som skal gjelde for omsorgsboliger som for sykehjem. Om det er meningen, er svært uklart.

Pasientansvarlig koordinator i stedet for pasientansvarlig lege
Lovforslaget innebærer at nåværende ordning med en pasientansvarlig lege erstattes med en profesjonsnøytral koordinator. Det er uklart hvordan denne ordningen er tenkt utformet i praksis. Wisløff-utvalgets påpekning om at ordningen med en pasientansvarlig lege ikke alltid fungerer slik den er forutsatt i lov og forskrift er et godt argument for å gjøre noe med ordningen, men Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon er sterkt i tvil om den foreslåtte ordningen med en profesjonsnøytral koordinator vil fungere på en bedre måte. Etter vårt syn er det fare for medisinsk dobbeltarbeid og profesjonskamp på den ene siden og ansvarspulverisering på den andre dersom dagens pasientansvarlige lege skal erstattes med en koordinator uten at dennes faglige bakgrunn og myndighetsområde blir nærmere presisert. En nyordning kan også bety en fordyrende og byråkratisk ordning som ikke vil tjene pasienten. Slik forslaget nå er presentert er det ikke tilstrekkelig begrunnet for å vedta en endring. Seniorsaken vil derfor tilrå at nåværende ordning beholdes og at etterlevelsen av lov og forskrift i stedet innskjerpes.

Finansieringsmodeller – forslag til forskriftshjemmel
Faktagrunnlaget som er brukt for at kommunale medisinske sentra i vesentlig grad vil avlaste spesialisthelsetjenesten er svak og argumentasjonen i notatet er til dels forvirrende. Høringsnotatet inneholder heller ikke konkrete forslag til løsning på kommunal medfinansiering for rehabiliteringstjenestene. Høringsnotatet har forslag om at departementet skal gis hjemmel til å gi bestemmelser om kommunenes medfinansieringsansvar for pasientbehandling i spesialisthelsetjenesten. Dette er helt sentrale bestemmelser i lovforslaget som Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon mener ikke kan unndras en bred politisk behandling. Stortinget bør derfor ta stilling til medfinansieringsmodellen. Modellen som antyder at somatiske pasienter over 80 år ikke skal få tilgang til spesialisthelsetjenesten er totalt uakseptabel. Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon gjør oppmerksom på at den helsemessige spredningen blant eldre er meget stor. De fleste 80-åringer har med riktig medisinsk behandling mange aktive år foran seg. Det er helt avgjørende at pasientene får den behandling som det er faglig grunnlag for. Det kan neppe være i tråd med lovutkastets bestemmelse i § 1-1 pkt 6 ”sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet”. Seniorsaken vil derfor sterkt anbefale at en finansieringsmodell utarbeides og presenteres for Stortinget basert på fagligmedisinske og allmennmenneskelige kriterier.

Pasientrettighetslovens klageregler – tilsynsinstans
Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon er enig i at klageadgangen etter pasientrettighetsloven kan skje etter lovforslagets regler. I likhet med departementet forutsetter seniorsaken at man søker å løse sakene på en smidig og hensiktsmessig måte før man går til en formell klage. Det innebærer at behandlende instans er åpen for uformell måte å løse sakene på. Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon er videre av den oppfatning at det er Fylkesmannen som skal være den formelle klage- og tilsynsinstansen i fylket. Man er også enige i at Statens helsetilsyn skal ha direkte faglig instruksjonsmyndighet overfor fylkesmennene. En svakhet ved lovutkastet er at det er svake sanksjonsmulighet dersom loven ikke følges. Riktignok kan kommuner gis pålegg etter kommuneloven § 60d, men Seniorsaken mener dette ikke er tilstrekkelig.

Finansiering av reformen
Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon vil sterkt understreke behovet for en nøye gjennomgang av de totale kostnadene ved gjennomføringen av reformen. Økonomi blir et være-eller-ikke-være for gjennomføringen av samhandlingsreformen. De aller fleste kommuner har allerede en presset økonomi og her er det snakk om både utvidede tjenester, nye tjenester og høyere utdannet personell for å takle de nye oppgavene. Det vil koste penger ut over det staten kan trekke ut fra den nåværende sykehusfinansieringen. I tillegg må man forvente at også spesialisthelsetjenesten vil få nye oppgaver i fremtiden med nye lidelser, økt sykelighet (på tross av forebyggende arbeid) og nye kostbare medikamenter og ny metodikk. Denne utviklingen kan en ikke forvente vil stoppe opp med Samhandlingsreformen.

Seniorsaken og Seniorenes fellesorganisasjon vil sterkt anbefale at staten bevilger særskilte oppstartsmidler med tanke på arbeidet med reorganisering og oppbygging av nye systemer og ikke minst den kompetansehevingen som trenges på mange områder og nivå.

Innføringstakten Ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skal i følge høringsnotatet innføres med virkning fra den tidspunkt Kongen bestemmer. Selv om mange kommuner er i ferd med forberedelser, vil en anta at de færreste er klare til å oppfylle kravene i den nye loven. Med erfaringene fra innføringen av NAV reformen bør det gis overgangsordninger eller mulighet for en gradvis innføring av de ulike nye pliktene og økonomiske ordninger for dette som ikke fører kommunene ut i store økonomiske ufører. Man må heller ikke legge ned funksjoner som fungerer i dag før nye funksjoner og kompetanse er på plass.